Klinik für operative und interventionelle Gefässchirurgie

Jährlich versterben ca. 2 % aller Männer an einem " Platzen" (Ruptur) einens Aortenaneurysma`s.

Krankhafte Erweiterungen der Gefäße (Aneurysmen) können anders als die arterielle Verschlußkrankheit (AVK) im klinischen Erscheinungsbild lange Zeit unbemerkt und ohne Beschwerden bleiben. 
Meistens ist eine Aorten-Aneurysmaentwicklung von wenig Symptomen begleitet.

In vielen Fällen wird nur eine verstärkte Pulsation wahrgenommen. 
Kommt es jedoch zur Ruptur ("Platzen" des Aneurysma's), so tritt akut ein Schmerz- und Schockzustand und bei einem rupturierten Bauchaortenaneurysma ein lebensbedrohender Zustand auf. Daneben können Aneurysmen aber auch dadurch symptomatisch werden, daß aus ihnen Gerinnsel, in Form von Embolien, in die Peripherie abgeschwemmt werden und dadurch periphere Durchblutungsstörungen auslösen (Mikroembolisation). 

Von einer beginnenden Aneurysmaerkrankung der Aorta wird gesprochen, wenn das Gefäß beim 

Mann auf über 2,5 cm und bei der 
Frau auf über 2 cm Durchmesser erweitert ist. 

Der oft angegebene maximale Aneurysmadurchmesser sollte nicht mehr alleiniges Kriterium zur Beurteilung eines Aortenaneurysma's sein. 
Es konnte z. B. gezeigt werden, daß die Korrelation des Aneurysmadurchmesser's zum Durchmesser des zweiten Lendenwirbelkörpers ein besserer Vorhersageparameter für die Rupturrate ist als der Maximaldurchmesser. Ebenso kann der Aortendurchmesser auf die iuxta-renale (oberhalb des Abgangs der Nierenarterien) Aorta bezogen werden und von einem Aortenaneurysma gesprochen werden, wenn der Durchmesser infrarenal (unterhalb des Abgangs der Nierenarterien) das 1,5fache beträgt. 
Als Formvarianten werden das sackförmige Aneurysma mit einer breiten, meist einseitigen Vorwölbung, und das spindelförmige oder fusiforme Aneurysma unterschieden. 

Beim abdominellen Aortenaneurysma gibt es eine Prävalenz (häufigeres Auftreten) für das männliche Geschlecht. Die Verringerung der Elastizität der Aortenwand (Compliance) tritt bei Männern früher auf als bei Frauen. Offensichtlich laufen die degenerativen Veränderungen der abdominellen Aortenwand bei Männern eher ab.
In einer großen Screening-Studie (n = 2 300 Männer, über 65 Jahre) konnte festgestellt werden, daß 1,5 % ein Aortenaneurysma mit einem Durchmesser von über 4 cm aufweisen, 2,5% einen Durchmesser von über 3,3 cm hatten und 10 % der Patienten eine signifikante Aufweitung der Aorta aufweisen. 
Somit sollten alle Männer ab 65 Jahren zumindest einer regelmäßigen Untersuchung zugeführt werden. 

Kürzlich konnte nachgewiesen werden, dass durch Vorsorgeuntersuchungen das Risiko an einem geplatzten Aneuryma zu sterben um > 50% gesenkt werden konnte!

Es besteht eine positive Korrelation zwischen Aortenaneurysma-Entwicklung, Nikotin-Abusus und Hypertonie. 

Auch über eine genetische Komponente (Vererbung) ist berichtet worden, so daß Blutsverwandte von Aneurysmaträgern ebenfalls einer Screening-Untersuchung, durch eine abdominelle Sonographie, zugeführt werden sollten. 

Auch wenn die Aneurysmaerkrankung primär eine Erkrankung des höheren Lebensalters > 60 J. ist, sollte man sich nicht irreleiten lassen: auch bei jüngeren Patienten < 50 J. sind Aneurysmen zu finden. 
Die Aneurysmen bei der jüngeren Altersgruppe neigen eher dazu, Symptome zu bieten, und betreffen in vermehrtem Maße proximalere Aortenabschnitte, treten also mehr unter Einschluß der Nierenarterien oder als suprarenale und thorako-abdominale Aortenaneurysmen auf. Auffällig ist auch ein initial höhere Durchmesser der Aneurysmen.

^{Zum Vergrößern bitte auf Bild klicken, Zurück über Taste "zurück"}
Die Abbildung zeigt ein großes Bauchaortenaneurysma, das schon von aussen an der Bauchdecke zu sehen ist ("verschluckter Fußball"). Der Patient war völlig beschwerdefrei und verspürte nur die verstärkte Pulsation. 

Folgende Fragen sollen im folgenden beantwortet werden: 
Wie häufig tritt das Aortenaneurysma auf?
Wie hoch ist die Rupturgefahr?
Welche Aneurysmen und
Wann sollen sie operiert werden? 
Wie sollen sie operiert werden und 
Was wird erreicht? 

Wie häufig tritt das Aortenaneurysma auf?
In Sektionsstatistiken liegt die Häufigkeit des Bauchaortenaneurysma's derzeit bei ca. 2 %. 
Nach epidemiologischen Studien kann von einer Prävalenz des abdominellen Aortenaneurysma's von 2.6 % bei Männern und von 0,55% bei Frauen (> 60 Jahre) ausgegangen werden. 
In einer norwegischen Ultraschall-Studie wurde bei Männern über 60 Jahren sogar eine Inzidenz von 5,8 % von kleinen Aortenaneurysmen und 2,4 % großer Aortenaneurysmen gefunden. 
Unter Berücksichtigung der Tatsache, daß das durchschnittliche Lebensalter kontinuierlich ansteigt, kann man in den nächsten zehn Jahren zweifellos mit einem erheblichen Anstieg der Diagnose - Aortenaneurysma - rechnen. Es wird unerläßlich sein, Patienten über 60 Jahre mittels abdominelle Ultraschalluntersuchung hinsichtlich der Diagnose auf Aortenaneurysmen abzuklären und sie nach Möglichkeit gezielt der elektiven gefäßchirurgischen Versorgung zuzuführen. Besonders bei Vorliegen von arterieller Verschlußkrankheit (AVK), weiten, stark pulsierenden (dilatierten) Arterien und Hypertonie ist die Korrelation mit Aortenaneurysmen bekannt .

Welche Aneurysmen müssen operiert werden?
Wann sollen sie operiert werden? 
Bei der Entstehung eines Aneurysma's spielt neben der Schwächung der Aorten-Wand, meistens durch arteriosklerotische Degenerationsvorgänge, vor allem aber auch die einwirkende Kraft des Blutdrucks eine ganz entscheidende Rolle. Nicht umsonst ist am häufigsten die Lokalisation infrarenal vor der Aortenbifurkation gelegen, wo die große Pulswelle der Aorta auf die Aortengabel trifft und sich in zwei kleinere Blutströme aufteilen muß.

Jeder einzelne Herzschlag bedeutet eine Belastung des Gefäßes mit ca. 20 KG ! Bei hohem Blutdruck noch mehr.

Eine sorgfältige Blutdruckeinstellung ist eine wichtige Voraussetzung zur Beherrschung der dilatierenden Gefäßerkrankung und auch nach einer Resektion eines Aneurysma's eine Voraussetzung für einen dauerhaften Operationserfolg. 
Durch physikalische Grundsätze (Laplace Gesetz) ist bekannt, daß mit der Zunahme des Durchmessers ein exponentieller Anstieg der Wandspannung auftritt.
Die statistischen Zahlen der Rupturinzidenz von Bauchaortenaneurysmen bestätigen diese physikalischen Grundsätze: Während das Rupturrisiko innerhalb von fünf Jahren, bei einem Durchmesser von unter 4 cm, mit etwa 15 % anzunehmen ist, steigt ab einem Durchmesser von 6 cm die Rupturrate stark an. 

Als Screening - Untersuchungsmethode und Kontrolluntersuchung ideal und wenig belastend ist die abdominelle Sonografie (Ultraschalluntersuchung).
Man muß sich jedoch über die Fehlerbreite der sonographischen Größenbestimmung von Aortenaneurysmen klar sein. Auch bei erfahrenen Untersuchern und unter Benutzung des selben Gerätes beträgt die Fehlerbreite 0,5 cm. Korrekterweise muß diese jedoch sogar mit 0,8 cm angesetzt werden. 
Dies relativiert die Festsetzung einer starren Größe von beispielsweise 50 mm als Indikation zur elektiven Operation von Aortenaneurysmen. 
Der Zeitpunkt der Verlaufskontrolle von Aortenaneurysmen ist abhängig von dem initialen Durchmesser: Große Aneurysmen wachsen schneller als kleine. Während für Aneurysmen von unter 5 cm Durchmesser die Wachstumsrate zwischen 0,2 und 0,7 cm pro Jahr liegt, wachsen große Aneurysmen zum Teil wesentlich rascher, so daß ein Intervall von sechs Monaten zu lang sein kann. Auch hier muß trotz allen Bemühungen zur Kostendämpfung die Möglichkeit gegeben sein, eine abdominelle Ultraschalluntersuchung in kürzeren Zeitabständen durchzuführen.

^{Zum Vergrößern bitte auf Bild klicken, Zurück über Taste "zurück"}
Dieses Bild zeigt ein Computertomogramm des Aneurysma`s im Querbild. Man sieht deutlich die Wand, den Saum an Blutgerinnseln ("wandständiger Thrombus") und das von Blut durchströmte Lumen. 

Trotz der höheren Kosten hat die Computertomographie gegenüber der Sonographie den Vorteil, weniger abhängig von Artefakten und subjektiver Interpretation des Untersuchers zu sein und ist deshalb als Methode der Wahl zur initialen Aneurysmabeurteilung anzusehen. Sie sollte sogar bei spezifischer Fragestellung (z. B. inflammatorisches Aortenaneurysma) durch die noch weit kostenträchtigere MR-Untersuchung ergänzt werden.
Die Spiral-CT-Untersuchung mit dreidimensionaler Rekonstruktion erlaubt eine komplexe Beurteilung der Aneurysmaform und der abgehenden Gefäße. Sie ist besonders nützlich zur Beurteilung des Aneurysmahalses, was für die präoperative Einschätzung der Höhe der notwendigen Anastomose nützlich ist. Das Spiral-CT vereint dabei die Vorteile der exakten Diagnostik durch ein konventionelles CT und die der Angiographie. Unter Kosten- Gesichtspunkten ergeben sich dadurch Einsparungsmöglichkeiten, da besonders die Angiographie kostenträchtig ist. Allerdings ergibt nur letzteres Verfahren die vollständigen Beurteilung des Gefäßbetts bis in die unteren Extremitäten und ist deshalb bei Vorliegen von peripheren Gefäßveränderungen immer indiziert. 

^{Zum Vergrößern bitte auf Bild klicken, Zurück über Taste "zurück"}
In dieser Abbildung ist die Bauchdecke durch einen Längsschnitt eröffnet und die Aussackung der Bauchschlagader ist frei zu sehen. 

Ab 5cm Aneurysma-Durchmesser besteht eine hohe Rupturgefahr!

Aus Stationsstatistiken ist bekannt, daß in erster Linie die spindelförmigen oder fusiformen Aneurysmen mit einem Durchmesser von mehr als 5 cm rupturieren. 

Auch kleine Aneurysmen können rupturieren
Die Entscheidung, ob Operation oder nicht, wird einem dadurch erschwert, daß natürlich auch kleinere Aneurysmen rupturieren können.
Einen großen Fortschritt in der Beurteilung der Rupturgefahr bedeutet das Computertomogramm, das nicht nur die Beurteilung der Aneurysmaform sondern auch eine Beurteilung der Wandbeschaffenheit erlaubt.

In die Entscheidung zur elektiven Operation müssen also die Faktoren funktioneller Zustand des Patienten (Fitness), seine Lebenserwartung und die Einschätzung des Operationsrisikos eingehen. Allerdings gibt es keine echte Altersgrenze für eine elektive Aortenaneurysmaresektion. Im eigenen Krankengut wurde kürzlich ein äußerst vitaler, 89jähriger Patient mit einem sehr rasch wachsenden Aortenaneurysma von 6 cm Durchmesser operiert, der den Eingriff mit einer leicht verlängerten Intensivbehandlungszeit problemlos überstanden hat. 

20% aller Aortenaneurysmen zeigen rasche Wachstumstendenz
Aufgrund von CT-Studien wurde inzwischen eine interessante neue Beobachtung mitgeteilt, daß nämlich die Wachstumsgeschwindigkeit offensichtlich auch mit der Ausdehnung der Thrombusformation im Aneurysmalumen zusammenhängt. Diese Beobachtung sollte Anlaß sein, u. U. Aortenaneurysmen mit ausgedehnter Thrombusformation eher einer elektiven Operation zuzuführen, als sie über einen längeren Zeitraum zu beobachten. Die häufig angenommene "Schutzfunktion" einer dicken Thrombusschicht ist offensichtlich ein Irrglauben. Thrombusdicke und zirkumferenzielle Thrombusausdehnung sind im Gegenteil ein Hinweis für ein rasch wachsendes und damit hochgradig rupturgefährdetes Aortenaneurysma.

Deshalb sollte man ein kleines Aortenaneurysma mit ausgedehnter Thrombusbildung häufig überwachen und früh einem chirurgischen Eingriff zuführen. Nachdem hinsichtlich der Pathogenese von Aortenaneurysmen diskutiert wurde, daß durch eine Aktivierung von Proteasen in der Aortenwand ein Degradierungsprozeß ausgelöst, könnte bei einer verstärkten Thrombusbildung dies Ausdruck und Folge einer solchen verstärkten Proteasen-Aktivität sein. 
Eine exzentrische Ausbuchtung eines Aneurysma's hingegen führt nicht, obwohl dies einem naheliegend erscheint, zu einem rascheren Aneurysmawachstum.
In annähernd 20 % aller diagnostizierten Aneurysmen kann ein rasches Aneurysmawachstum angenommen werden.
Die heutige weite Verbreitung der Sonographien könnte es ermöglichen, viele Aneurysma-Patienten rechtzeitig einer geplanten Aneurysma-Resektion zuzuführen. 

^{Zum Vergrößern bitte auf Bild klicken, Zurück über Taste "zurück"}
Hier ist das Aneursyma eröffnet, die Blutgerinnsel ausgeräumt und am oberen Ende die Gefässprothese eingenäht, mit der die Aussackung der Schlagader überbrückt wird (sog. Protheseninterponat). 

Wie sollten sie operiert werden?

Fremdblut-Transfusionen nur in Ausnahmefällen notwendig
Die Transfusion von Fremdblut ist nur noch in Ausnahmenfällen notwendig. 
Moderne "Cell-saver" Geräte, die das abgesaugte Blut für eine Retransfusion wieder aufbereiten tragen zusätzlich zur Verminderung von Fremdbluttransfusionen bei. 
Nach eigener Erfahrung wird das Angebot der Eigenblutspende von den Patienten sehr gerne wahrgenommen und läuft völlig problemblos ab, so daß einem für eine geplante Aneurysma-Resektion etwa drei Eigenblutkonserven zu Verfügung stehen. Sehr wesentlich ist ein gut organisierter Ablauf der Eigenblutspende. 

^{Zum Vergrößern bitte auf Bild klicken, Zurück über Taste "zurück"}
In dieser Abbildung die die Prothese oben und unten eingenäht und ersetzt jetzt den schadhaft erweiterten Teil der Bauchschlagader zuverlässig. Zur Abdeckung wird die Wand des Aneurysma`s über der Gefässprothese vernäht. 

Während früher die Resektion eines Bauchaorten-Aneurysmas eine mehrstündige, aufwendige und meist blutungsreiche Operation war, liegt heute die Operationszeit bei unkomplzierten Fällen bei ca. 1 Std.
Bei der chirurgischen Technik haben sich erhebliche Verbesserungen ergeben. Diese bestehen in den zur Verfügung stehenden Nahtmaterialien mit verbesserten Nadeln sowie besonders auch in den primär blutdichten Prothesen, sei es, daß es sich um beschichtete Dacron-Prothesen oder auch um PTFEProthesen handelt. Persönlich bevorzugen wir die Gore-Stretch-Prothese im aorto- iliacalen Bereich, weil sie durch die Längselastizität ideal an die anatomische Situation anzupassen ist und keinerlei Knickneigung aufweist. Den Vorteil gegenüber den Dacron-Prothesen sehen wir darin, daß letztere ohne ausreichende Vorspannung einen gewissen Knittereffekt ("Crimping") aufweisen und damit im Wandbereich eine sehr gestörte Blutströmung verursachen können. Durch die Möglichkeit der Resterilisation ergibt sich ein erhebliches Kostensenkungs-Potential (beschichtete Dacron-Prothesen können nicht wieder sterilisiert werden). 

Die Verkürzung der OP-Zeit liegt auch sehr wesentlich in einer geänderten Technik. Die Operationstechnik hat sich nach einem Ausspruch von Crawford: "Clamp and repair" auf größtmögliche Einfachheit ausgerichtet. Man bemüht sich meistens, einen Rohrersatz ("tube resection") herbeizuführen. Es erfolgt die sparsame Freilegung, das Abklemmen der Gefäße von ventral, danach die Längs-Eröffnung des Aneurysma's, das Ausschälen der häufig schalenartig angeordneten Thromben, das intraluminale Umstechen noch offener Lumbalarterien und dann das Einbringen einer Prothese in der sog. Einleg- oder "Inlay"-Technik. Dabei wird die Prothese sozusagen in das Rohr gelegt und zunächst an der dorsalen Wand eingenäht. Dies hat den Vorteil, daß hier die geschwächte Aortenwand jeweils zweifach gestochen wird. Bei dieser Technik wird bei einer krankheitsbedingt vorliegenden Wandschwäche der Aorta eine größere Festigkeit der Anastomosennaht erreicht . 
Nachdem die dorsale Zirkumferenz genäht ist, kann die ventrale Anastomose in normaler Nahttechnik vollendet werden. Der Aneurysmasack wird danach wieder über der Prothese vernäht, so daß das umgebende Gewebe (besonders das Duodenum) von dem Fremdkörper-Prothese geschützt ist und die Möglichkeit der Entwicklung einer aortoenteralen Fistel vermindert wird. Zusätzlich hat es natürlich den Vorteil geringerer Verwachsungen.
Eine in der Zukunft wahrscheinlich sehr bedeutsame neue Technik wurde von Parodi vorgeschlagen: Die endoluminale Gefäßprothese. Bei diesem Verfahren wird über das in der Leiste freigelegte Gefäß eine eng zusammengefaltete Prothese mittels einem Kathetersystem in die Aorta vorgeschoben und mit zwei Stents in dem Aortenrohr befestigt. Durch das endoluminale Einbringen einer solchen Prothese kann natürlich auch ein Aortenaneurysma ausgeschaltet werden. Bestechend an der Methode ist die geringe Invasivität gegenüber der großen Aortenoperation, da nur eine Freilegung des Gefäßes in der Leiste notwendig ist. Man sollte sich jedoch darüber im klaren sein, daß dieses Verfahren erst in der klinischen Experimentierphase ist und deshalb nur an einzelnen, ausgewählten Kliniken erprobt werden sollte.

Aortenendoprothese (minimal invasive Aneurymaausschaltung)

Endoluminale Gefäßprothese noch in Entwicklungs - und Erprobungsphase

Nachteil des Verfahrens - es ist in etwa 20 % der Fälle nicht durchführbar. 
Um mit einem Stent (expandierbares Drahtgeflecht) die Prothese im Gefäß zu verankern, bedarf es eines Bereichs von "normalem" Aortenrohr, damit der Stent plaziert werden kann. Da Aortenaneurysmen sehr häufig direkt unter den Nierenarterien beginnen, ist die Verankerung einer endoluminalen Prothese mit dieser Technik sehr häufig nicht möglich. 
Es gibt allerdings in der Zwischenzeit weitmaschige Stents, die auch über die Abgänge der Nierenarterien gelegt werden können und so auch eine Fixartion bei zu kurzem Abstand des Aneurysma's von den Nierenarterien ermöglichen. 
In gleicher Weise gilt dies für die distale Fixierung. Aortenaneurysmen reichen in der überwiegenden Anzahl bis direkt an die Aortengebel und es fehlt dann auch hier der benötigte Anteil an normal weitem Aortenrohr, um die Prothese zu fixieren. Man kann sich beim Vorliegen dieser Gefäßsituation distal damit behelfen, daß die Prothese in die Arteriae iliacae in Form einer Bifurkationsprothese fortgeführt wird. Natürlich macht dies die Verlängerung der Prothese und die Freilegung des Leistengefäßes auf der anderen Seite notwendig. 

Der zweite große Nachteil dieses Katheterverfahrens ist die Schwierigkeit, die Prothese über die Beckenarterie nach oben zu schieben, wenn diese Gefäße einen geschlängelten Verlauf aufweisen, was sehr häufig der Fall ist. Da die zusammengefaltete Rohrprothese zusammen mit dem Kathetersystem einen erheblichen Durchmesser aufweist und wenig flexibel ist, kann das Verfahren nur bei relativ gerade verlaufenden Beckenarterien angewendet werden. 
Auch hier sind jedoch durch Entwicklung schmalerer und flexiblerer Einführungsbestecke erhebliche Fortschritte gemacht worden.
Leider erfüllen gerade die Hochrisikopatienten, bei denen man natürlich sehr gerne auf ein solches wenig invasives Vorgehen zurückgreifen würde, manchmal nicht die erforderlichen Kriterien. Die technische Entwicklung ist jedoch im Fluß und geprägt von großer Dynamik.
Ein Hauptproblem ist immer noch der vollständige und dauerhafte Ausschluss eines Aneurysma's Ein Leck, sei es durch schlechtes Anliegen des Stents, durch offene einmündende Arterien (Lumbalarterien) oder ein späteres "Undichtwerden" durch weitere Aufweitung der Schlagader führt dazu, dass wieder hoher arterieller Druck in der Gefässaufweitung entsteht und kann wieder eine Rupturgefahr bedeuten.

Durch die endoluminal einzubringende, "gestentete" Gefäßprothese eine wertvolle Bereicherung der gefäßchirurgischen Operationstechnik erreicht worden. 

Was wird erreicht?
In einer Umfrage wurden 1984 insgesamt 2 500 Gefäßeingriffe wegen diagnostizierter Aneurysma-Erkrankung durchgeführt, 1989 waren es bereits 6 500 Eingriffe (H.-M. Becker, ohne neue Bundesländer) und in der kürzlich durchgeführten Umfrage (1994) waren es fast 8 500 Eingriffe (mit neuen Bundesländern). 
Trotz des Ansteigen der Operationszahlen werden immer noch viel zuwenig 
Aneurysmakranke elektiv operiert und damit vor dem prognostisch sehr ungünstigen Verlauf einer Aneurysmaruptur bewahrt. 
Kniemeyers Berechnung ergab, auf das Jahr 1988 bezogen (ohne neue Bundesländer), eine Anzahl von 37.000 Bürgern mit einem Aortenaneurysma von über 6 cm Querdurchmesser und 68.400 Bürger mit einem Aortenaneurysma größer als 5 cm Querdurchmesser.

Nur 1 / 10 der Aortenaneurysmen wird operiert

Dem gegenüber wirkt die festgestellte Anzahl von Aneurysma-Resektionen (siehe vorher) nur sehr bescheiden und sollte Anlaß sein, die Anstrengungen einer rechtzeitigen Diagnostik zu verstärken. 

Die für die abdominelle Ultraschall-Screening-Untersuchung   (Vorsorge!) notwendigen Kosten dürften angesichts der weitaus geringeren Behandlungskosten bei elektiver Aortenaneurysmaresektion gegenüber denen von rupturierten Aortenaneurysmen sogar unter dem Kostenaspekt sinnvoll sein. Ganz unberücksichtigt natürlich der ärztlichen Verpflichtung, Patienten vor dem Schicksal einer Aneurysmaruptur zu bewahren.
Screening-Untersuchungen erscheinen um so bedeutsamer, da bei rupturierten Aortenaneurysmen Fehldiagnosen erstaunlich häufig sind. In einer Studie wurden die Fehldiagnose- Rate bei akuter abdomineller Symptomatik mit 30 % angegeben. Bei stabilen Kreislaufverhältnissen kann ein rasch angefertigtes, abdominelles Computertomogramm in der Lage sein, die Zweifel auszuschalten und zusätzlich kann durch die Untersuchung über die anzuwendende Operationstaktik Klarheit gewonnen werden. Z. B. läßt sich ein rupturiertes Iliacal-Aneurysma über einen extraperitonealen Zugang wesentlich weniger invasiv, rascher und weniger patientenbelastend operieren, als über den transperitonealen Zugang.

Alle gefäßchirurgischen Rekonstruktionsverfahren im aorto-iliacalen Strombereich haben ausgezeichnete Offenheitsraten, die durch den weiten Arteriendurchmesser und das hohe Blutflußvolumen bedingt sind. Unter dem Gesichtspunkt "weniger ist mehr", sollte man nach Möglichkeit dem kleinstmöglichen Eingriff, also der Rohrprothese gegenüber der Bifurkationsprothese, den Vorzug geben. Wenn jedoch eine Bifurkationsprothese unumgänglich erscheint, so ist der intraabdominell-iliacale Anschluß dem Anschluß in der Leiste, wegen der geringeren Komplikationsrate, vorzuziehen. 
Die Wahrscheinlichkeit einer erforderlichen erneuten Operation im Beckenbereich nach Aortenrekonstruktion wird nach Literaturangaben mit 1,5 bis 5 % angegeben und somit sehr selten. 

Von entscheidender Bedeutung für die Prognose eines "geplatzten" Aortenaneurysmas ist die Art der Ruptur. Zwei Drittel der infrarenalen Aortenaneurysmen rupturieren in das Retroperitoneum und etwa ein Drittel in die freie Bauchhöhle. Nur bei der Ruptur ins Retroperitoneum, bei der es mit gleichzeitig abfallendem Blutdruck zu einer Tamponade der Ruptur kommt, besteht eine echte Überlebenschance. 
Im eigenen Krankengut wurde unter Zugrundelegung der Politik, das grundsätzlich jedem rupturierten Aortenaneurysma die Chance der OP geboten wird eine Letalität von knapp unter 40 % erreicht. 
Die in der Literatur angegeben Zahlen schwanken in einem weiten Bereich. Die Letalität im Literaturquerschnitt liegt für die notfallmäßige Operation von rupturierten Aortenaneurysmen mit ca. 50 % zehnmal höher, als die elektiver Operationen mit ca. 5 %. 

Letalität einer geplanten Aortenaneurysmaresektion liegt derzeit bei ca. 3%

Spezialisierte gefäßchirurgische Arbeitsgruppen erreichen bei elektiven Aortenaneurysmaresektionen jedoch noch bessere Ergebnisse mit einer Letalität von 2 bis 3 % und einer Letalität von 30 bis 40 % bei der Operation rupturierter Aortenaneurysmen. Die Literaturangaben schwanken in einem weiten Bereich zwischen 40 und 60 %. Die von einzelnen Institutionen angegebene Letalität dürfte nicht allein durch eine hervorragende Operationstechnik zu erklären sein, sondern wird auch von Art und Auswahl des Krankengutes beeinflußt (z. B. Ausschlußkriterien einer OP). Da ohne OP die Letalität bei einer Aneurysmaruptur bei 100% liegt, erscheint es uns nicht gerechtfertigt, auch einem primär aussichtslos erscheinenden Fall die OP zu verweigern. 

Bei Aneurysma-Ruptur immer operieren. Letalität jedoch ca. 50%

Von ganz entscheidender Bedeutung für die Diagnose ist das Risikoprofil und der Zustand, in dem der Patient die Klinik erreicht. In letzter Zeit hat man vermehrt den Eindruck, daß zunehmend Pat. im Ruptur-Stadium die Klinik erreichen, bei denen trotz eines bereits diagnostizierten und bekannten Aortenaneurysmas aufgrund des hohen individuellen Risikoprofils auf eine elektive OP verzichtet wurde. So gesehen müßte sich in den nächsten Jahren eine Verschlechterung der Ergebnisse der Aneurysma-Resektion im Rupturstadium zeigen.

Angesichts des meist deutlich erhöhten Risikoprofils und des fortgeschrittenen Lebensalters der Patienten mit einer Aneurysma-Erkrankung der Aorta ist es nicht verwunderlich, daß die durchschnittliche Fünfjahres-Überlebensrate nur in einem Bereich von 50 % liegt. 
Trotzdem die Inzidenz des Aortenaneurysmas bei Männern etwa viermal häufiger ist als bei Frauen, gibt es hinsichtlich der frühen oder späten Komplikationsraten und der Überlebensraten nach Aneurysmaresektion keine Unterschiede zwischen Frauen und Männern. 
Untersuchungen zur Lebensqualität vor und nach Aneurysmaresektionen ergaben, daß Patienten, die sich elektiver Aneurysmaresektionen unterzogen, die gleiche Lebensqualität wie vor der Operation behielten. Patienten, die eine Aortenruptur postoperativ überlebten, hatten eine deutliche Verschlechterung ihrer Lebensqualität.

Das hohe Risikoprofil von Patienten mit Aortenaneurysmen erfordert jedoch in jedem einzelnen Fall eine maximale perioperative Betreuung. Der Patient muß in optimierten hämodynamischen Verhältnissen in die Operation gehen, während der Operation ein invasives Kreislaufmonitoring (arterielle Blutdruckmessung, pulmonale Einschwemmkatheter) haben und aufgrund der durch das Aortenabklemmen (Clamping) und der Wiederfreigabe des Blutstroms (Declamping) aufgetretenen hämodynamischen Veränderungen in engster Zusammenarbeit mit dem Anästhesisten operiert werden, (wohl am besten durch den Vergleich eines eingespielten Doppels im Tennis charakterisiert). Diese intensive Kreislaufüberwachung mit entsprechenden aggressiven therapeutischen Maßnahmen muß in der unmittelbaren postoperativen Periode fortgeführt werden, bis meistens bereits nach einigen Stunden wieder ausreichend stabile Kreislaufverhältnisse erreicht sind. Zweifellos hat jeder Risikopatient Anspruch auf maximale Behandlung, wenn er sich dem Eingriff einer Aortenaneurysmaresektion mit drastischen hämodynamischen Veränderungen unterziehen muß. 

Heutige moderne Aneurysma-Chirurgie ist im Routinefall ein kurz dauernder, sicherer Eingriff mit ausgezeichneten Ergebnissen, während es sich früher um eine langdauernde blutreiche und spektakuläre OP handelte.
Nachdem die Operationswunden abgeheilt sind, kann jedoch nach einer solchen Operation wieder ein völlg normales Leben geführt werden und die normale Arbeit fortgeführt werden.Auch Sport ist uneingeschränkt möglich.