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Erkrankungen der Aorta Aktuelle Behandlungsmethoden von Aortenaneurysmen und Aortendissektionen Arteriosklerose führt am häufigsten zu Einengungen und Verschlüssen von Schlagadern (Arterien) im menschlichen Körper mit den bekannten Folgen wie Schlaganfall, Herzinfarkt und Schaufensterkrankheit. Wichtige Krankheitsbilder der Körper-Hauptschlagader (Aorta) Zwei Folgen der Arteriosklerose finden sich aber auch häufig an der Körperhauptschlagader (Aorta), die vom Herzen ausgehend das Blut in alle Regionen des Körpers leitet. Mit zunehmender Wandschwäche der Aorta im Alter, bei Bluthochdruck, ständigem Nikotingenuß und Zuckerkrankheit sowie erhöhten Blutfettwerten, kann es zu einer ballonartigen Aussackung (Aneurysma) der Aorta kommen. Das passiert am häufigsten unterhalb des Ursprunges der Nierengefässe aus der Aorta, also etwa knapp oberhalb des Bauchnabels.
Diese führen in ca. 50 % der Fälle zum sofortigen Tod des Patienten. Von den restlichen 50 % der Patienten die noch das Krankenhaus lebend erreichen, können auch mit modernen Behandlungsmethoden nur etwa die Hälfte am Leben erhalten werden. Das Krankheitsbild ist heute gut untersucht, so dass bekannt ist, dass die ”Kritische Grösse” bei einem Durchmesser von 5 cm - etwa dem 2,5 – fachen Normaldurchmesser - liegt. Ab diesem Durchmesser steigt die Rupturgefahr über die Zeit erheblich, so dass diese Patienten wegen der Rupturgefahr einer Behandlung zugeführt werden müssen. In der Zeit vor der flächendeckend verfügbaren Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes traten solche Ereignisse häufig auf. Heute werden Aneurysmen der Bauchaorta oft als ”Nebenbefund” bei einer Ultraschalluntersuchung entdeckt, die aus anderen Gründen ( z. B. Gallensteinleiden o.ä.) durchgeführt werden. Deshalb ist die Zahl der Patienten, die einer vorbeugenden Behandlung zugeführt werden können, erheblich gestiegen.
Röntgendarstellung eines Aneurysma's der unteren Bauchschlagader mit Kontrastmittel. Der Pfeil deutet auf den Aneurysmasack. Da das Aneurysma mit Blutgerinnseln (Thromben) gefüllt sein kann, kann seine sein wahres Ausmass deutlich grösser sein. Das Kontrastmittel füllt nur den vom Blut durchströmten Anteil.
Das gleiche Aneurysma im Computertomogramm, also im Querschnitt, markiert durch den Kreis. Es ist hier an seiner weitesten Stelle getroffen. Im Zentrum das mit Blut durchströmte Lumen (hell), umgeben von einem mit Thromben gefüllten Saum (dunkel). Entgegen dem sich langsam - in der Regel über mehrere Jahre - entwickelnden Bauchaortenaneurysma tritt die zweite Erkrankung plötzlich und unerwartet auf. Es handelt sich dabei um ein Einreissen der inneren Gefässwand der Aorta im Brustraum. Diese Form nennt man Aortendissektion. Diese Erkrankung trifft vor allem Patienten mit stark erhöhtem Blutdruck. Dabei kommt es durch das ständige Schlagen des harten Pulses auf die brüchige Aortenwand zu einem Riss der Innenschicht und in der Folge zu einer ”Wühlblutung“ in die Gefässwand, die einen zweiten Kanal (falsche Lumen) schafft. Die abgehobene Innenschicht bläht sich dabei im Gefäss wie ein Segel auf. Das Ereignis geht mit heftigen plötzlich auftretenden Schmerzen zwischen den Schulterblättern einher und wird daher nicht selten mit einem Herzinfarkt verwechselt.
Liegt dieser Einriss nahe der Herzklappe, die in die Aorta mündet (Aortenklappe), muß der Patient schnell mit Herz – Lungen - Maschine operiert werden, weil der Falschkanal entweder am Herzbeutel einreissen kann – Folge ist, dass das Herz durch den Blutkuchen von aussen eingeengt und bewegungsunfähig gemacht wird (Herzbeuteltamponade) – oder dass der Falschkanal beim Fortschreiten über die Abgänge der hirnversorgenden Gefässe (Halsschlagadern) diese zusammenpresst und verschliesst, was zum schweren Schlaganfall mit Todesfolge führt. Die verschiedenen Formen der Aortendissektion. Mitte und rechts stellen eine Indikation zu sofortigem Handeln dar, weil sonst eine schwere Durchblutungsstörung des Gehirnes oder eine Herzbeuteltamponade drohen. Liegt der Einriss aber am Beginn des absteigenden Teiles der Aorta Richtung Bauchraum, so sind bei Fortschreiten der Wühlblutung in den Bauchraum die Abgänge der Eingeweidearterien, die zu Milz, Leber, Magen, Bauchspeicheldrüse, Darm und den Nieren führen, bedroht. Schliesslich kann auch durch das Fortschreiten des Falschkanales eine Beckenarterie verlegt werden, was zu einer schweren Durchblutungsstörung eines Beines führen kann. Allerdings sind diese Ereignisse insgesamt seltener, weil der Weg der Wühlblutung im absteigenden Teil der Aorta viel länger ist, bis lebenswichtige Organgefässe im Bauchraum erreicht werden. In jedem Fall ist also die erste Massnahme eine kontrollierte, drastische Absenkung des Blutdruckes auf Normalwerte bei den Patienten, um das Weiterwühlen des falschen Blutstromes zu unterbinden. Klassische Behandlung von Aortenaneurysma und- dissektion. Die klassische Behandlung dieser Krankeitsbilder liegt in der offenen Operation. Dabei wird beim Bauchaortenaneurysma der Bauchraum weit eröffnet, die Eingeweide abgedrängt und nach Abklemmen der Aorta ein Stück Kunststoffgefässprothese in den aufgeweiteten Gefässabschnitt eingenäht.
Skizze der offenen Operationsmethode. Der Blick geht dabei in den weit offenen Bauchraum, wobei die Gefässprothese schon fast komplett eingenäht ist.
Auch bei der Aortendissektion im Brustkorb kann ein Stück Gefässprothese eingepflanzt werden, wobei bauchwärts das innere Segel wieder an der Wand befestigt und somit der falsche Blutstrom ausgeschaltet wird. Allerdings ist diese Operation mit einem erheblichen Risiko einer bleibenden Lähmung aller vier Extremitäten verbunden, weil die Brustschlagader auch das Rückenmark mit Blut versorgt und für die Zeit des Abklemmen's der Schlagader die Blutzirkulation mehr oder weniger – abhängig von den Verhältnissen beim einzelnen Patienten , die vorher aber nicht sicher beurteilbar sind – unterbrochen sein kann. Dieses Risiko steigt erheblich, wenn diese Abklemmzeit 20 Minuten übersteigt. Neue Behandlungsformen Im Zuge der Entwicklung von minimal invasiven Behandlungsmethoden ist es im Laufe der letzten 8 bis 10 Jahre gelungen, ein zweites Verfahren zur Behandlung dieser Krankheitsbilder zu entwickeln. Dazu ist es nicht mehr erforderlich, den Bauch – oder Brustraum komplett zu eröffnen, sondern es werden über relativ kleine Schnitte beide Leistenarterien freigelegt. Anschließend werden relativ steife, sog. Führungsdrähte über die Aussackung hinaus in die Bauchschlagader vorgeschoben.
Ausschaltung eines thoracalen Aortenaneurysma's mit einer TALENT-Stentprothese.
Über diese Drähte kann eine sog. stentgestützte Endoprothese in die Bauchschlagader eingesetzt werden.
An der richtigen Stelle angekommen werden diese Prothesen durch einen Entfaltungsmechanismus (im großen und ganzen ähnlich dem Aufspannen eines Regenschirmes) in der Schlagader freigesetzt.
Die schematische Darstellung, wie ein Aortenaneurysma durch eine Endoprothese minimal invasiv ausgeschaltet wird
Je nachdem wie weit in die Beckenschlagadern hinein sich das Aneurysma der Bauchschlagadern fortsetzt, muss dann diese Stentprothese mit “Beinchen” auf beiden Seiten verlängert werden, um ein komplettes Abdichten der Prothese zu erreichen.
Hier ist die entfaltete Stentprothese im Bauchraum als Röntgenbild dargestellt.
Wenn die Stentprothese implantiert ist wird der Blutstrom komplett in diese Prothese umgeleitet, so dass der Pulsschlag des Herzens nicht weiter ständig auf die ausgeweitete Bauchschlagader wirken kann.
Aortenendoprothese eines neuesten Typs. Links eine Prothese für die Bauchschlagader mit zusätzlichem „Beinchen“ für die zweite Beckenschlagader. Rechts eine „Rohrprothese“ wie sie in der Brustschlagader verwendet wird. Jeweils daneben die Prothese im zusammengefalteten Zustand. Das gleiche Verfahren kann in der Brustschlagader angewandt werden. Dabei ist es nicht notwendig die Aorta abzuklemmen, weil das Entfalten der Stentprothese nur wenige Sekunden in Anspruch nimmt. Deshalb ist auch das Risiko einer Lähmungserscheinung (Querschnittlähmung) nach dem Eingriff geringer. Durch das Entfalten der Prothese wird in diesem Fall der Einriss in der Gefässwand überdeckt und abgedichtet, so dass der Blutstrom wieder seinen natürlichen Weg nimmt und es nicht zum Verschluss von Eingeweidearterien kommen kann.
Fertig entfaltete Endoprothese für die Bauchaorta mit „angedocktem“ zweiten Beinchen. In dieser Form kleidet die Prothese das Aneurysma innen aus. Wenn dies komplett erreicht wird, kommt es in den nachfolgenden Jahren bei diesen Patienten zu einem Schrumpfen des vorhandenen Aneurysma's, bzw. der Falschkanal in der Brustaorta bleibt verschlossen. Diese Tatsache wird auch als Mittel zur Überwachung des Operationserfolges und zur Nachkontrolle der Patienten nach dem Eingriff verwendet. Für und Wider der neuen Behandlungsform Insgesamt gesehen ist die neue Methode, was die eigentliche Operation betrifft, für den Patienten deutlich schonender, so dass auch Patienten, die sonstige schwerere Erkrankungen haben, behandelt werden können. In entsprechend trainierten Zentren kann auch die Stentimplantation schon bei Notfallpatienten, die das Krankenhaus mit einer Aneurysmaruptur im Schockzustand erreichen, eingesetzt werden. Allerdings gibt es anatomische Bedingungen, unter denen diese Methode nicht eingesetzt werden kann. Dazu zählt z. B. eine sehr starke Schlängelung der Beckenschlagadern zusammen mit einer schweren Wandverkalkung, weil dabei die rechte großlumige Prothese dann nicht in die Aorta vorgeschoben werden kann. Es soll auch nicht verschwiegen werden, dass die genannten Stentprothesen relativ teuer sind und pro Patient Materialkosten zwischen 6000,-- und 8000,-- Euro anfallen. Durch Absprachen mit den Kassen kann eine Kostendeckung für dieses schonende aber teure Verfahren erreicht werden. Derzeit sind wohl auf der gesamten Welt ca. 100 000 Patienten mit dieser Methode behandelt worden. Immer noch ist erforderlich, die so behandelten Patienten engmaschig nachzuuntersuchen. Wissenschaftlich gesicherte Ergebnisse über den Langzeitverlauf dieser Behandlung liegen bis dato über einen Zeitraum von “nur 10 Jahren” vor, wogegen für die offene Operation ein Zeitraum von etwa 40 Jahren überblickt werden kann. In einer Häufigkeit von ca. 3 bis 10 % tritt dabei im Verlauf eine „innere Leckage“ (endoleak) auf. Das bedeutet, dass der Blutstrom nicht komplett in die Prothese umgeleitet wird, sondern ein kleines Rinnsal immer noch in das Aneurysma gelangt. Diese endoleak müssen, wenn sie an ganz bestimmten Stellen auftreten, unbedingt verschlossen werden, weil sonst wieder die Gefahr der Ruptur für den Patienten entstehen kann. Dieser Verschluß geschieht in aller Regel durch das Einbringen von kleinen Metallspiralen (coils) in den Weg des Rinnsales und kann durch die Haut (percutan) im Röntgenlabor erfolgen. Da die Durchführung dieser Operationsmethode ein relativ neues Feld in der Behandlung von Gefäßkrankheiten darstellt, bedarf es auch für die damit befassten Kliniken und Ärzte eines speziellen Trainings und ausreichender Erfahrung mit dieser Behandlungsmethode. Aus diesem Grunde und auch wegen der nicht unerheblichen Kosten der primären Behandlung haben sich bis dato in Deutschland nur relativ wenige Zentren entwickelt, die das Verfahren anbieten können. Wir haben uns von Anfang an, nachdem technisch einwandfreie Prothesen dieser Art zur Verfügung standen, damit befasst und können deshalb diese moderne Methode in geeigneten Fällen ebenfalls unseren Patienten anbieten. |
Gelegentlich tritt ein solches Aneurysma aber auch an der Brustschlagader auf.
Zum Einführen der Stentprothese ist diese auf einen Durchmesser von 6 bis 7 mm zusammengefaltet, so dass sie über die im Verhältnis relativ englumigen Leisten- und Beckenschlagadern in die Bauchschlagader gelangen kann. 
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