Klinik für operative und interventionelle Gefässchirurgie

Gefässchirurgische Eingriffe zur Durchblutungsverbesserung unterer Extremitäten haben grosse Bedeutung.  Nach Schätzungen werden auch heute wegen Durchblutungsstörungen in Deutschland immer noch zwischen 30.000 und 40.000 Beine pro Jahr amputiert.  

Jeder Patient hat den Anspruch, nach modernsten gefässchirurgischen Gesichtspunkten zur Erhaltung seiner bedrohten Beine einer optimalen Behandlung zugeführt zu werden. Der Bedarf an solchen Eingriffen steigt ständig an. Dies ist einerseits darauf zurückzuführen, dass es der Tabakindustrie nach wie vor gelingt ,durch Vermittlung eines positiven Bildes junge Menschen in den Nikotinabusus zu locken, andererseits liegt es auch an dem ständig steigenden Lebensalter.  

Eine Übersicht über die Anzahl gefässrekonstruktiver Eingriffe in der BRD (alte Bundesländer) ergab 1984 für gefässchirurgische Operationen am Bein  unterhalb der Leiste  die Zahl von 10.284 Eingriffen und bei der letztmals 1989 von Prof. Becker durchgeführten Erhebung eine Anzahl von 16.150 Eingriffen. 
Notfalleingriffe haben sich an der unteren Extremität zwischen 1984 (3888 Eingriffe) und 1989 (7020 Eingriffe) fast verdoppelt (diese Zahlen ebenfalls ohne die neuen Bundesländer).  
  

Kosten-Nutzen Relation spricht für Gefäßrekonstruktion statt Amputation  

Ganz abgesehen von der schweren psychischen Beeinträchtigung, die eine Amputation bedeutet , konnte sowohl in den USA als auch in der BRD nachgewiesen werden, daß gefässrekonstruktive Operationen an den unteren Extremitäten kostengünstiger sind als die heute noch oft praktizierten primären Amputationen.  
Obwohl Gefässchirurgie zweifellos "teure" Chirurgie ist, fällt die Kosten-Nutzen-Relation also positiv aus.  

 Jeder Patient benötigt eine individuell abgestimmte Behandlung 
 

Aus den individuellen Bedürfnissen und Beschwerden des einzelnen Patienten ergibt sich die Indikation zu einer gefässchirurgischen Behandlung. Deshalb hat sich im klinischen Alltag die Stadieneinteilung nach Fontaine als Einteilung des Schweregrades einer Durchblutungsstörung bewährt . 

Die Indikationsstellung im Stadium  II muß  fließend sein, da der Grad der Einschränkung von jedem Patienten individuell unterschiedlich empfunden wird. Auch dieser Gesichtspunkt muß bei der Planung eines Gefässeingriffes berücksichtigt werden. Ein sportlich aktiver Mensch, der vielleicht auch noch im Berufsleben auf eine unbehinderte Gehstrecke angewiesen ist, wird sich früher zur einer Gefässrekonstruktion entschließen und bedarf eines höheren Grades der durch das angebotene Verfahren zu erreichenden Durchblutungsverbesserung als z. B. ein unsportlicher Mensch, der eine Schreibtischtätigkeit ausübt.  
Voraussetzung einer Gefässrekonstruktion an der unteren Extremität ist immer ein ausreichender Blutzustrom aus der Hauptschlagader (Aorta)und den Beckenarterien. Auf diese Eingriffe soll hier jedoch nicht eingegangen werden.  

Welche gefäßchirurgischen Behandlungsmöglichkeiten gibt es? 

Die gefässchirurgischen Rekonstruktionsmöglichkeiten am Bein reichen von der Ausschälung der Kalkablagerungen (Thrombendarteriektomie, TEA), meist in Kombination mit einer Patcherweiterungsplastik ("Flicken" in das Gefäss nähen, um eine Verengung zu beseitigen),über die Ballonaufdehnung ( percutane Angioplastie) bis hin zum langstreckigen, manchmal bis zum Fuß reichenden Bypass (Blutumleitung). 

Das sich am frühesten und auch am häufigsten verschließende Gefäß des Beines ist die oberflächliche Oberschenkelschlagader (die Arteria femoralis superficialis).  
In diesen Fällen bestehen ausgezeichnete Kollateralisierungsmöglichkeiten (Umgehungskreisläufe) über das tiefe Oberschenkelgefäss (die Arteria profunda femoris), dessen Endäste an die Kniearterie (Arteria poplitea) oberhalb des Kniegelenkes  wieder Anschluß finden.  Bei guter Ausprägung dieser Kollateralen können sie eine ausreichende Menge an Blut liefern , sodass eine fast unbeschränkte Ausübung auch anstrengenderer Sportarten möglich ist.  Die Entwicklung solcher Kollateralen wird durch eine aktive Trainingstherapie gefördert.
Wenn der Einstrom in diese tiefe Oberschenkelschlagader durch Verkalkungen behindert, oder sogar fast vollständig unterbrochen ist, kann  man durch eine Ausschälung der Verkalkungen mit Erweiterungsplastik den Blutstrom in das Gefäss normalisieren und so den Endästen der Arterie wieder ein normales Blutvolumen zuführen. 
Patcherweiterungsplastiken können sowohl mit Kunststoffpatches wie auch mit körpereigener Vene ausgeführt werden.  Die Ergebnisse  zeigen dabei keine Unterschiede (5- Jahres Offenheitsrate der Profundaplastik (am tiefen Oberschenkelgefäß) um 65%). Der Kunststoffpatch hat den Vorteil der schnellen Verfügbarkeit und damit der Verkürzung der OP-Zeit sowie des Vermeidens eines weiteren Hautschnittes zur Venenentnahme. Venenpatches haben den Vorteil biologischen Materials und der sozusagen kostenlosen Verfügbarkeit. 

Gezeigt werden konnte, daß gerade dieser kollaterale Blutfluß durch die Ausschaltung des  vegetativen Nervensystems,  durch eine sog. lumbale Sympathektomie gesteigert werden kann. Diese wurde  früher   operativ vorgenommen, heute ist es ein Computertomogramm-gesteuertes perkutanes Verfahren, welches den Patienten kaum belastet. 

 Falls die Kollateralisierung eines solchen A. femoralis superficialis-Verschlusses nicht ausreicht, weil z. B. die A. profunda femoris insgesamt schwach ausgebildet oder diffus verkalkt ist, kommt  eine Ballonaufdehnung, eine langstreckige Ausschälplastik mit einem sog. Ringstripper (TEA), oder aber ein Bypassverfahren infrage. 

Die Aufdehnung mittels eines Ballonkatheters (perkutane Angioplastie) und (wie hier mit Stabilisierung durch eine Drahtgitterprothese = Stent gezeigt)   kommt nur

bei möglichst kurzstreckigen Verschlüssen  zur Anwendung und hat den Nachteil einer häufig nicht langen Erfolgsdauer.  

Auch die  langstreckige TEA ist nur für geeignete Fälle mit der sog. "reifen Arteriosklerose" geeignet. Eine fortgeschrittene Kalkinfiltration der Gefässwand kann dieses Verfahren undurchführbar machen.  
Bestechend an dem Verfahren ist jedoch, daß die Verwendung von Kunststoff - Prothesenmaterial vermieden  und auch die körpereigene Vene geschont wird. Die 5- Jahres Offenheitsraten dieses Verfahrens liegen bei 60%.  

Bei Bypassverfahren oberhalb des Kniegelenks wird überwiegend Prothesenmaterial zur Gefäßrekonstruktion bevorzugt, um die körpereigene V. saphena magna, die nach wie vor das beste Gefäßersatzmaterial darstellt, für spätere gefäßchirurgische oder herzchirurgische Bypassoperationen zu schonen ( 5 - Jahres Offenheitsraten um 60%). 

(nebenstehendes Bild zeigt einen femoro-poplitealen Bypass von der Leiste bis zum Knie mit Gefässeratzmaterial=Gefässprothese) 

Crurale (Unterschenkel-) und pedale (Fuß-) Bypasses sind für Spezialisten  

Venenmaterial findet dann Verwendung, wenn Gefäßrekonstruktionen an die Kniegelenksarterie unterhalb des Knies , oder im Bereich der Unterschenkel-  bzw der Fußarterien angeschlossen werden müssen.  

Entscheidendstes Kriterium für die Erfolgsaussichten einer sehr peripheren Gefäßrekonstruktion auf kleine Gefäße ist also das Vorhandensein einer gutkalibrigen körpereigenen Vene. Venen können auch aus dem Arm (V. cephalica) oder aus der Rückseite des Unterschenkels (V. saphena parva) entnommen werden.  
Die technische Durchführung erlangt größte Sorgfalt und am besten eine intraoperative Kontrolle mittels einer DSA (Röntgen) oder auch durch Angioskopie (Endoskopie = direkte Sichtkontrolle im Gefäß).  
Ob eine Technik  mit  Drehen der Vene (reversed-Bypass) oder dem Belassen der Vene in ihrem anatomischen Lager (in situ-Venenbypass mit Klappenzerstörung) angewendet wird, scheint demgegenüber eine geringere Rolle zu spielen. 

 
Mit beiden Venen-Bypassverfahren werden von Spezialisten 5-Jahres-Offenheitsraten über 80 % (Durchschnitt ca. 70%) bei Anschluß an der A. poplitea erreicht.

Bei Anschluß auf Unterschenkelgefäße liegen die 5 - Jahres Offenheitsraten bei Venenbypasses bei erstaunlich hohen 70% bis 80 %.  

Auch durch eine manchmal nur zeitlich begrenzte Bypassfunktion kann erreicht werden, daß mit der Durchblutungsverbesserung ein Abheilen einer  Nekrose (durch Mangeldurchblutung entstandener Gewebsuntergang)  am Fuß erreicht wird. Manchmal ist eine begrenzte Amputation unumgänglich,  aber  man kann dem Patienten  auch bei eventuellem späterem Bypassverschluß ein gebrauchsfähiges eigenes Bein erhalten. 

Vorbeugen ist besser als operieren 

Immer muß man sich jedoch bewußt sein, daß es sich bei der arteriellen Verschlußkrankheit um eine fortschreitende (progressive) Krankheit handelt, die auch nach einer Gefäßoperation, welcher Art auch immer, fortschreitet. Deshalb muss eine konsequente Kontrolle und Therapie der Risikofaktoren und ggf. eine Veränderung der Lebensgewohnheiten selbstverständlicher Bestandteil der Gefässtherapie sein.