Gefäßchirurgie gegen Schlaganfall (Carotis-Chirurgie; Carotis-Angioplastie)
Einführung
In der Bundesrepublik Deutschland ist der "Schlaganfall" nachgewiesen die dritthäufigste
Todesursache.
Da spezifischen Behandlungsmöglichkeiten bei Auftreten eines Schlaganfalls nur bedingt möglich sind und trotz optimaler Behandlung häufig beleibende Behinderungen oder der Tod des Betroffenen die Folgen sind, kommt der Schlaganfallprävention größte Bedeutung zu.
Vorbeugung ist prinzipiell über die Vermeidung bzw. Behandlung von Risikofaktoren für einen Schlaganfall möglich, so müssen der arterielle Blutdruck, die Blutfettwerte, die Blutzuckerwerte und das Körpergewicht im Normbereich gehalten werden, ausserdem sollte Rauchen als starker Risikofaktor für ds Auftreten von Gefäßverkalkungen und Veränderungen, welche zum Schlaganfall führen können, strikt vermieden werde
Sind im Gehirn bereits Gefäßveränderungen entstanden, die die Entstehung eines Schlaganfalls wahrscheinlich machen, stehen medikamentöse Behandlungsformen zur Verfügung.
So können die Blutplättchen daran gehindert werden, so großen Blättchenklumpen zu verkleben, da derartige Verklumpungen oftmals nach Abschwemmung mit dem Blutstrom zu Verschlüssen der kleinen Hirngefäße führen und somit einen Schlaganfall auslösen.
Eine generalisierte Hemmung der Blutgerinnung stellt eine weitere, noch stärker wirksame, medikamentöse Prophylaxe des Schlaganfalls bei entsprechenden Fällen dar. In jedem Fall ist die medikamentöse Behandlung nicht mehr dazu geeignet, bereits eingetretene Gefäßveränderungen bzw. Gefäßverkalkungen wieder rückgängig zu machen.
Bei Vorliegen von höhergradigen Engstellungen im Gefäßsystem der hirnversorgenden Halsschlagadern besteht die Möglichkeit einer Operation mit Wiedereröffnung des vollen Gefäßdurchmessers, um einen drohenden Schlaganfall abzuwenden.
Wieso führen Gefäßveränderungen der Halsschlagadern zu Schlaganfällen?
Als weitere Vorbeugung gegen das Auftreten eines Schlaganfalls besteht die Möglichkeit einer Operation der Halsschlagadern für den Fall einer höhergradigen bzw. höchstgradigen Einengungen der hirnversorgenden Halsschlagadern dar.
Höhergradige Einengungen der Halsschlagadern bedingen auf zweierlei Arten Schlaganfälle, zum ersten durch massive Einengungen des Gefäßes mit entsprechend starker Reduktion des Blutflusses ins Gehirn. Somit fällt der im Hirn aufgebaute Durchblutungsdruck unter eine kritische Grenze, somit resultiert aufgrund eines mangelnden Blutflusses eine starke Minderversorgung des Hirngewebes u.a. mit Sauerstoff und Zucker, so dass Gewebe zugrunde geht.
Der zweite Mechanismus, welcher bei höhergradiger Arterienverkalkungen zum Schlaganfall, in diesem Fall zu sog. Territorialinfarkten führen kann, besteht in einer Verschleppung von Thromben, die sich auf dem Boden der stark verkalkten und oberflächendveränderten Halsgefäßen bilden und durch Ablösung und Verschleppung mit dem Blutfluss in eine der hirnversorgenden Hauptarterien zu einem vollständigen arteriellen Verschluss in einem bestimmten Hirngebiet führt. Die nach dem Verschluss liegenden, durch dieses Gefäß normalerweise versorgten Hirngebiete werden nicht mehr versorgt und sterben dadurch ab. Es kommt somit meist zu einem ausgeprägten typischen Beschwerdebild.
Derartige Schlaganfälle können auch durch Thromben entstehen, die (vor allem bei jungen Menschen) im Bereich des Herzens bei Herzrhythmusstörungen oder Herzwanddefekt entstehen.
Welche Gefäßveränderungen im Bereich der Halsschlagader eignen sich für eine operative Ausschälung zur Vorbeugung eines Schlaganfalls?
1.Hämodynamisch (d.h. den Blutstrom stark einschränkende) wirksame Halsschlagadereinengung mit typischem Beschwerdebild.
Besteht im Bereich der zum Hirn führenden Halsschlagadern eine Gefäßverkalkung mit Verkleinerung des Gefäßdurchmessers über 70 % so verringert sich der Blutfluss ins Gehirn so stark, dass Teile des Gehirns nicht mehr genügend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden und somit Störungen der Hirnfunktion auftreten. Durch Eröffnung der Schlagader sowie Vergrößerungen des blutdurchflossenen Durchmessers lässt sich die Hirndurchblutung wieder normalisieren und somit einem drohenden Schlaganfall vorbeugen.
Die Abbildung zeigt den Hautschnitt an der Halsseite. Die Narbe ist später kaum zu sehen, da sie in den Hautspaltlinien verläuft.
Die günstigste Wirkung einer Halsschlagaderoperation wurde bei höchstgradigen Engstellungen von 90-95 % festgestellt.
Grundsätzlich sollten alle Einengungen der hirnversorgenden Halsschlagader mit Verringerung des Gefäßdurchmessers von über 70 % operativ korrigiert werden.
Die Abbildung zeigt eine eröffnete Halsschlagader mit einer kreisförmigen , hochgradigen Engstellung am Abgang der zum Gehirn führenden Arteria carotis interna. Zur Aufrechterhaltung des Blutstroms ist ein Kunststoff-Röhrchen innerhalb und oberhalb des Operationsgebietes eingelegt.
2.Hämodynamisch wirksame Halsschlagadereinengungen ohne typische Beschwerden.
Bei hämodynamisch stark wirksamen Halsschlagaderverengungen mit Reduktion des Gefäßinnendurchmessers über 80 % ist u.E. eine chirurgische Korrektur ebenfalls anzuraten, da auch bei völligem Fehlen von Symptomen der Durchblutungsstörung bzw. der Gefäßverengung das erste Ereignis bereits ein schwerer, möglicherweise sogar tödlicher Schlaganfall sein kann. Lt. mehreren Studien unterliegen Personen mit hochgradigen Gefäßverengungen (größer 75 %) mit einem jährlichen Schlaganfallrisiko von ca. 20 %, d.h. jeder fünfte Patient mit entsprechender Verengung aber ohne jeglichem Beschwerdebild erleidet binnen eines Jahres nach Diagnosestellung einen Schlaganfall, sofern er sich nicht operieren lässt.
Da wie oben beschrieben bereits das erste neurologische Erscheinungsbild ein schwerwiegender Dauerschaden sein kann ist es u.E. nicht vertretbar, Patienten mit oben beschriebenen Gefäßverengungen lediglich zu beobachten, bis die ersten Symptome auftreten. Zudem haben Untersuchungen ergeben, dass sog. stumme Hirninfarkte (der Patient bemerkt davon nicht) häufig im Computertomogramm von Patienten mit "bei asymptomatischen " Halsschlagaderveränderungen gefunden werden. Diese Befunde steigen in Ausmaß und Häufigkeit mit der gefundenen Schwere der Gefäßveränderungen an.
Weitere neueste Studien, in denen asymptomatische Patienten mit einseitiger Halsschlagaderverengung teils operiert, teils lediglich medikamentös behandelt wurden, belegen ebenfalls, hoch- und höchstgradige Verengungen der Halsschlagadern auch vor Auftreten vor Beschwerden zu operieren.
3. Hämodynamisch nicht relevante Halsschlagaderveränderung mit sog. arteriosklerotischem Geschwür (Ulcus)
Entsprechende Studien haben ergeben, dass Gefäßveränderungen an den hirnversorgenden Schlagadern im Sinne eines Gefäßgeschwürs auch bei geringgradiger Verengung des Gefäßes als Streuherd von kleinen Blutklumpen in das Hirn dienen, dort Hirngefäße verschließen können und somit einen Schlaganfall auslösen können.
Zusammenfassung:
Operierte werden sollten also alle höhergradigen und höchstgradigen Gefäßeinengungen mit typischen Beschwerden, höher- und höchstgradige Gefäßeinengungen der Halsschlagadern ohne Beschwerden sowie Gefäßveränderungen der Halsschlagadern mit sog. Gefäßgeschwüren auch bei niedriger Verengung der Strombahn.
Hier sieht man den entfernten Carotisinnenzylinder mit der Stenose. Es handelt sich um krankes Arteriosklerosegewebe, das während der Operation aus der Halsschlagader ausgeschält wurde.
Insbesondere ist bei hämodynamisch stark wirksamen Carotisstenosen von über
80 %, eine chirurgische Korrektur anzuraten, da auch bei vorher asymptomatischen Carotisstenosen das erste Ereignis bereits ein schwerer Schlaganfall sein kann.
Patienten mit einer asymptomatischen Carotisstenose unterliegen einem jährlichen Schlaganfallrisiko von 2% (Stenosegrad <75%) bis 18 %(Stenosegrad >75%).
Nicht vertretbar ist es asymptomatische Patienten zu beobachten, bis ein Warnsymptomm auftritt und erst dann zu operieren. Bereits das erste neurologische Erscheinungsbild kann ein schwerwiegender Dauerschaden sein.
Stumme Gehirn- Infarkte sind ein häufiger Befund im CT bei Patienten mit asymptomatischen Carotisstenosen.
Die Befunde korrelieren mit der Schwere des Stenosegrades.
Nach neuesten Studien, in denen asymtomatische Patienten mit einseitiger Carotisstenose prospektiv (Operation gegenüber medikamentöse Therapie) untersucht wurden, ist es empfehlenswert, asymptomatische hochgradige Carotisstenosen vorbeugend zu operieren:
Die Indikation zur Operation asymptomatischer Carotisstenosen wurde von uns bereits 1990 zusammengefaßt:
Einer gefäßchirurgischen Korrektur zugeführt werden sollten Stenosen
über 80 %, die ein rasches Fortschreiten (Progression) zeigen,
Stenosen, die im Sinne eines Arteriosklerose-Geschwürs (arteriosklerotisches Ulcus) als Streuherd (Emboliequelle) in Frage kommen und
Patienten mit stummen Hirn-Infarkten, die eine seitengleiche hochgradige Verengung der Halsschlagader aufweisen.
Die Abbildung zeigt die gereinigte Gefässinnenfläche der Halsschlagader nach Entfernen der Gefäßveränderungen.
Am linken Bildrand sieht man die Gefäßfortsetzung mit gesunder, glatter Innenauskleidung.
Wie kann man das Ausmaß der Gefäßveränderungen festlegen?
Zur sicheren Darstellung der Gefäßveränderungen sind entweder die Röntgendarstellung der hirnversorgenden Gefäße oder die Untersuchung mittels hochwertigen Ultraschallgeräten notwendig, die Festlegung der Gefäßveränderungen über die Kernspintomografie wird derzeit versucht, die Verlässlichkeit im Vergleich zu den anderen Untersuchungsmethoden kann abschließend noch nicht beurteilt werden und somit derzeit noch nicht empfohlen werden.
Wann ist der optimale Operationszeitpunkt?
Die derzeit geltenden Richtlinien verlangen eine einwöchige Beschwerdefreiheit nach flüchtigen Beschwerden einer Durchblutungsstörung im Hirn bzw. eine zwei-bis dreiwöchige Wartephase nach dem Auftreten eines akuten Schlaganfalls, bevor eine Operation der Halsschlagader durchgeführt werden kann.
Welche Komplikationen treten bei der Halsschlagaderoperation auf und wie häufig sind diese?
Das Spektrum der möglichen Komplikationen umfasst die allgemeinen Operationsrisiken, wie Nachblutung, Wundinfektionen, Wundheilungsstörungen, Schädigung von Nerven (insbesondere Nerven der Stimmbandsteuerung sowie der Steuerung der Zunge).
Im speziellen zu nennen sind auftretende Durchblutungsstörungen des Gehirns während der Operation durch Abklemmen der zu operierenden Halsschlagader, welche schlimmstenfalls ebenfalls einen Schlaganfall während der Operation auslösen können.
Untersuchungen zur sog. Qualitätssicherung nach Operation der Halsschlagadern haben eine Komplikationsrate je nach Abteilung von 1 bis 10 % der Operationen ergeben.
Die durch die Operation auftretenden Komplikationen sind im Vergleich zur Häufigkeit des drohenden Schlaganfalls ohne Operation aufgrund ihrer Seltenheit und ihrer meist geringen Bedeutung für den Patienten kein Grund, eine notwendige Operation abzulehnen oder zu verschieben.
Risikoeinschätzung
Nur mit modernsten Untersuchungsmethoden können die Patienten herausgefiltert werden, die einem sehr hohen Risko eines Schlaganfalls unterliegen.
Operationszeitpunkt nach neurologischen Symptomen
Ein mindestens 6-wöchiger Abstand nach einem Schlaganfall wurde als frühester Zeitpunkt für eine Carotis-TEA empfohlen.
Neue Untersuchungen über frühe Carotis-TEA`s nach Schlaganfall (innerhalb von 30 Tagen) ergaben aber ein geringes Operationsrisiko.
Die jetzigen für uns geltenden Richtlinien verlangen eine 1-wöchige Symptomfreiheit nach flüchtigen Lähmungserscheinungen oder eine 2-3 wöchige Wartephase nach einem Schlaganfall vor einer Carotis-Operation.
Die Abbildung zeigt die bereits verschlossene Halsschlagader nach Einnaht eines künstlichen Gewebestreifen aus Polyester.
Dadurch wird die Schlagader zusätzlich erweitert und die freie Durchströmung des Gefäßes mit Blut sichergestellt.
Gefäßchirurgische Qualität der Carotis-Operation
Bei jeder chirurgischen Maßnahme muß die Qualität der chirurgischen Leistung berücksichtigt werden.
Die Ergebnisse der Carotischirurgie schwanken zwischen einer Komplikationsrate von unter 1 % bis zu 12 %.
Die Abbildung zeigt die mit einer Intracutan-Naht ("in der Haut genähte") verschlossene Operationswunde. Am rechten Bildrand ist die Drainage zu sehen, die nach 24h entfernt wird und dazu dient Blutergüsse in der Wunde zu vermeiden. Die Hautnaht wird nach 8 Tagen entfernt. Meistens ist die Operationsnarbe später gar nicht mehr zu sehen.
Qualitätssicherung in der Halsschlagaderchirurgie
Die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) hat seit 1996 eine deutlichlandweite externe (d.h. abteilungsunabhängige) Qualitätskontrolle für jede durchgeführte Halsschlagaderoperation eingeführt. Die Ergebnisse zeigen bei 27 000 durchgeführten Operationen eine Rate für das Auftreten von Schlaganfällen oder Todesfällen im Verlauf nach Carotis-Operation von insgesamt 2,4 %.
Hierbei trat während 1,8 % der Operationen ein Schlaganfall auf, Todesfälle (Letalität) während der Operationsphase traten in 1 % der Fälle auf, vorübergehende neurologische Veränderungen nach der Operation traten in 4,8 % auf.
In den Ergebnissen unserer Abteilung (ermittelt durch die externe Qualitätskontrolle der Bayerischen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung BAQ) lag die Sterblichkeitsrate im Verlauf der Operation bei 0% und die operationsbedingteSchlaganfallsrate bei 0,6 %.
Schlußfolgerung
Die ausgezeichneten Ergebnisse der Carotischirurgie (Schlaganfallprophylaxchirurgie der Halsschlagadern) rechtfertigen die operative Schlaganfallprophylaxe bei allen hämodynamisch wirksamen oder ulcerös embolisierenden Halsschlagaderverengungen, auch wenn bei den betroffenen Patienten bisher noch keine typischen Symptome (Beschwerden) auftraten.
Erhebliche Unterschiede in den Ergebnissen nach Halsschlagaderoperation sowie den Komplikationsraten während der Operation in Abhängigkeit von der durchführenden Institution legen nahe, eine solche Operation in einer Fachabteilung für Gefäßchirurgie durchführen zu lassen.
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